Endometriose

Endometriose

Doença de risco extremo à fertilidade feminina, a endometriose é causada quando o tecido interno que reveste o útero, chamado endométrio, cresce mais do que o esperado, começando a se implantar em outros órgãos da região abdominal, o que pode causar extrema dor e desconforto às mulheres vítimas desta doença.

Classificação da Endometriose

A endometriose, desde suas primeiras descrições como doença, tem sido classificada (Sampson, 1921) em tipos e graus, baseados em diversos critérios que constantemente foram modificados. A partir do desenvolvimento e difusão da utilização da Videoendoscopia pélvica, várias outras classificações passaram a ser utilizadas visando correlacionar os achados laparoscópicos com o tratamento da infertilidade. A endometriose foi classificada em Mínima, Moderada, Severa e Extensa. Revisada (AFS 1985), incluíram-se a avaliação da extensão e profundidade da doença e avaliação da permeabilidade das tubas.

Em 1996 apresentou-se a nova Classificação da American Society for Reproductive Medicine (ASRM):

  • Endometriose Minima I- de 1 a 15 pontos;
  • Endometriose Leve II- de 1 a 15 pontos;
  • Endometriose Moderada III– 16 a 40 pontos;
  • Endometriose Severa IV – acima de 40 pontos;
  • Outros achados adicionais: lesões intestinais, bexiga, vagina e outros;
  • Doenças associadas: mal-formações genitais e Miomas.

Esta classificação tem restrições devido a falta de correlação entre os estádios e as taxas cumulativas de gestação, e a subjetividade da pontuação das lesões, que leva a variabilidade inter-observadores.

Para melhorar a relação da classificação e estadiamento, foi descrita em 1997 por Nisolles e Donnez, uma nova Classificação Baseada nos Aspectos Morfológicos, associados aos quadros clinicos de dor e infertilidade:

  • Endometriose peritoneal superficial (lesões com – 5 mm profundidade);
  • Endometriose cística ovariana;
  • Endometriose infiltrativa profunda (lesões com + 5 mm de profundidade);

A endometriose superficial tem maior relação com a Infertilidade.

A presença de endometriose ovariana (Endometrioma), está relacionada com a gravidade para lesões profundas evolutivas.

No caso da Endometriose profunda as lesões tem apresentação multifocal e atingem os ligamentos útero-sacros, cólon descendente e reto, septo reto-vaginal, vagina, bexiga e ureteres; com alta relação ao quadro de dor pélvica, dor na relação sexual e cólicas cíclicas.

Em 2008, Adamson et Pasta propuseram nova Classificação, que possa predizer as taxas de gestação espontânea (Endometriosis Fertility Index Surgery Form). Esta classificação funcional reprodutiva visa, através de parâmetros e dados clínicos e achados videocirúrgicos, estabelecer um escore que permita dar o prognóstico de gestação espontânea a partir de sua documentação por este critério. Tem muita importância na indicação da melhor abordagem a mulher portadora de endometriose, e do casal infértil.

Em 2011 foi proposto o escore classificativo ENZIAN (Hass et cols), para melhora a documentação da endometriose profunda.

Seu uso deve ser associado a Classificação da ASRM, e pode dar melhor prognóstico evolutivo e através de equipe multidisciplinar, uma melhor abordagem cirúrgica, visando evitar doença residual e necessidade de outras intervenções.

Ainda não existe uma classificação completa que contenha os fatores diagnósticos, terapêuticos e prognóstico precisos de uma doença que se apresenta fundamentalmente os desafios de tratar DOR e INFERTILIDADE concomitantes. Na prática clínica, além da videoendoscopia (laparoscopia e histeroscopia) constituir o “padrão ouro” para diagnóstico, quando associadas a exames de imagem (Ultrassonografia com preparo, Ressonância Magnética, Colonoscopia e Cistoscopia), exames histológicos e marcadores laboratoriais, e principalmente recursos terapêuticos adequados e experiência profissional; todas as Classificações auxiliam muito na resolução dos parâmetros da doença.

Endometriose Diagnóstico

Sintomas

As principais manifestações clinicas da endometriose são Dor pélvica, dificuldade para engravidar e achado de tumoração pélvica em mulheres em idade fértil. Raramente pode ocorrer endometriose assintomática em pacientes sem interesse reprodutivo, ou sem ciclos menstruais.

Dor:

  • Tipo cólica menstrual progressivamente mais intensas;
  • Dor pélvica cíclica (correspondente ao ciclo menstrual) ou acíclica;
  • Dor pélvica e vaginal profunda durante ou após relação sexual (dispareunia);
  • Dor associada a evacuação e a micção;

Dificuldade para engravidar:

  • Ausência de gestação em mulheres sexualmente ativas e sem contracepção por mais de 1 ano;
  • Infertilidade conjugal sem outra causa, mesmo que em mulheres assintomáticas (sem dor);
  • Dor e cólicas após suspensão do uso de Contraceptivos hormonais (orais, injetáveis, etc);
  • Tumorações pélvicas:
  • Algumas pacientes sentem a presença de tumoração ou nódulos no abdome inferior, região pélvica, inguinal e genital;
  • Achado no exame ginecológico de tumorações pálpaveis na parede abdomino-pélvica e ao toque vaginal e retal;
  • Nódulos ou áreas dolorosas no fundo da vagina;
  • Útero aumentado ou não de volume, retrovertido (inclinado posteriormente em relação ao eixo do canal vaginal) e fixo;

Endometriose: Tratamentos

Tipos de tratamento e cura

Embora o diagnóstico definitivo da endometriose seja cirúrgico (videoendoscopia com biopsia e exame histológico), a suspeita inicial pelos sintomas e o diagnóstico clinico levam a indicação confirmatória mais rápida e completa. A indicação de diagnóstico cirúrgico poderá, através de exames adequados pré-operatórios, ser convertido em tratamentos menos agressivos e preservadores da restituição funcional reprodutiva.

Atualmente, com a evolução dos exames de imagem, a avaliação e diagnóstico pré-operatório indicam a cirurgia especializada (ginecológica, proctológica, urológica) concomitante ao diagnóstico. No entanto, nem todos os casos obterão vantagem no tratamento cirúrgico. O tratamento clinico poderá ser instituído em casos selecionados, mesmo sem biopsia, desde que os exames permitam diagnóstico preciso.

A Endometriose tem evolução incerta e variável, podendo permanecer indefinidamente em estágios iniciais, mais comumente nas formas peritoniais superficiais. Ou poderá evoluir rapidamente para graus avançados e graves pelo acometimento de múltiplos órgãos e estruturas, como na forma infiltrativa profunda. O Endometrioma, particularmente no Ovário esquerdo, se relaciona com formas profundas evolutivas. Como doença dependente de ambiente hormonal predominantemente estrogênico, na menopausa, na gestação avançada, durante o aleitamento, ou sob bloqueio ovariano pode ficar quiescente e evoluir para cura. Portanto, promover a gestação e aleitamento são consideradas formas adequadas de atingir a remissão definitiva da atividade dos implantes da Endometriose.

Qual o melhor tratamento?

Evidente que não há um único tratamento melhor para todos os casos; depende de múltiplos parâmetros;

  • Idade da Mulher: adolescente, idade fértil, perimenopausa;
  • Quadro de dor, em idade adequada com desejo reprodutivo futuro ou com prole constituida;
  • Quadro de Infertilidade, com ou sem dor;
  • Insucesso em tratamento clinico, ou recidiva pós-operatória;
  • Classificação (grau e tipo) da endometriose;
  • Extensão a órgãos adjacentes e condições de risco;

Vários Consensos, Guidelines e Protocolos tem sido apresentados por sociedades de especialistas, visando dirigir o tratamento para os melhores resultados.

Em quase todos, se propõem o manejo da Dor, a remoção dos focos em atividade da doença, correção das sequelas cicatriciais e restituição das funções dos órgãos acometidos. Como sua causa é desconhecida, promove-se o bloqueio hormonal com suspensão da função menstrual, de forma artificial provisória ou natural promovendo-se a gestação ou a menopausa. Existe a tendência de abordar o “quebra-cabeça” em que a doença se apresenta, orientando o tratamento para a resolução do problema que o indíviduo ou casal apontam.

Tratamento da Mulher Infértil:

  • Clinico: Há vários mecanismos que a endometriose causa a infertilidade, mas em casos classificados como mínimos/leves (ASRM/ EFI), superficiais e ovariana (cisto< 4cm), assintomáticas ou dor não incapacitante, sem outros fatores associados (masculinos), com idade < 35 anos e boa reserva ovariana, sem acometimento e riscos de outros órgãos e estruturas, a promoção da gestação através de Indução da Ovulação ou T.R.A (Inseminação Terapêutica ou FIV), podem ser a melhor opção.
  • Cirurgico: Casos que não respondem ao tratamento clinico e sem resultados reprodutivos, que tenham evolução rápida e recidivante e nas formas profundas, suspeita clinica ou diagnóstico cirurgico de casos avançados (III e IV ASRM), cistos ovarianos > 4 cm, presença de doença residual sintomática e complicações; deve ser considerado tratamento cirúrgico multidisciplinar. Casos de endometriose do septo reto-vaginal não melhoram as taxas de gestação após tratamento cirúrgico, ficando este restrito aos casos sintomáticos e associados a medidas de preservação da fertilidade.

Tratamento da Dor:

  • Clinico: várias drogas são utilizadas no combate a dor (antiinflamatorios não hormoniais, analgésicos e antiespasmódicos), associados a medicamentos hormonais para supressão dos ovários (anticoncepcionais oral, análogos agonistas do GnRH) e de ação nos focos em atividade (Progestagênios oral, transdérmicos, injetável, intrauterinos-SIU, Inibidores da Aromatase, Danazol).

  • Cirurgico: Pode ser radical através da retirada do útero (Histerectomia), dos ovários e tubas uterinas (Ooforectomia, Salpingectomia), ou parcial com a remoção dos focos em atividade nos órgãos e estruturas (Nódulos uterinos, Endometriomas, Peritoneais, Intestinais, Vesicais e ureterais, apêndice, ligamentos útero-sacros e retrocervical, vaginais e do septo reto-vaginal). Também das sequelas cicatriciais (oclusão intestinal, ureteral, aderências peritoniais e tubárias) e restituição funcional dos órgãos reprodutivos através de Histeroscopia e videolaparoscopia minimamente invasivas. Remoção de outras doenças associadas (Miomas, Hidrossalpinge, Polipos) e correção de anomalias anatômicas genitais (uterina e vaginal) e implantes em locais infrequentes (tórax, diafragma, cicatrizes cutâneas).

Considerações finais:

  • Existem vários tipos de Endometriose pelas várias Classificações em uso, mas ainda não existe uma classificação completa que contenha os fatores diagnósticos, terapêuticos e prognóstico precisos;
  • O “padrão ouro” para diagnóstico é o exame histológico de amostras das lesões obtidas por videoendoscopia (laparoscopia e histeroscopia);
  • Avaliação clínica experiente e outros exames de imagem (ultrassonografia com preparo, Ressonância Magnética, Colonoscopia e Cistoscopia) e marcadores laboratoriais, podem confirmar diagnósticos clínicos precisos e rápidos e sustentar tratamentos clínicos da Dor e Infertilidade;
  • Os sintomas mais comuns da Endometriose na Mulher em idade menstrual são: Dor, Dificuldade para engravidar, Tumoração pélvica;
  • A Endometriose tem evolução incerta e variável nas formas peritoniais superficiais, cística ovariana e na forma infiltrativa profunda;
  • Trata-se de doença dependente de ambiente hormonal predominantemente estrogênico; a menopausa e a promoção da gestação e aleitamento são consideradas formas adequadas de atingir a cura da Endometriose.
  • O tratamento adequado da endometriose depende de múltiplos fatores, há inúmeros Consensos, Guidelines e Protocolos;
  • Atualmente preconiza-se o tratamento dirigido pelo problema à resolução, subdividido em tratamento da Infertilidade e da Dor em Clinico e Cirúrgico.