Varicocele

Varicocele

A varicocele é a denominação dada às varizes que podem aparecer na região escrotal e que, por consequência, alteram a produção espermática, podendo levar a uma diminuição da qualidade e quantidade dos espermatozoides produzidos. A varicocele é uma doença de efeito progressivo, ou seja, quanto mais tempo de ação sobre os testículos, maior a ação tóxica e a repercussão na qualidade seminal.

Tem alta prevalência na população masculina geral, ocorrendo entre 10 a 20% dos homens e iniciando-se frequentemente, na faixa etária de 14 a 15 anos; aos 60 anos pode ocorrer em até 43% dos homens. Constitui a principal causa masculina tratável de Infertilidade.

Apresentação e Causa

Em aproximadamente 80 a 95% dos casos, a varicocele se apresenta somente do lado esquerdo e 10 a 20% são bilaterais. Raramente se apresenta isoladamente no lado direito, atualmente com maior tendência de bilateralidade, empregando-se métodos mais acurados de diagnósticos. Esta preponderância de incidência do lado esquerdo deve-se a diferença anatômica da veia espermática esquerda que é mais longa e drena em ângulo reto na veia renal. Esta variação anatômica normal transmite maior pressão hidrostática na veia espermática, que leva a insuficiência de suas válvulas, e causa aumento e dilatação do plexo pampiniforme. Há também considerações sobre as compressões no trajeto da veia renal esquerda (entre a Aorta e artéria mesentérica), mas a origem da varicocele é considerada multifatorial, envolvendo fatores hereditários, atividades físicas e desenvolvimento genital na puberdade.

Diagnóstico

Na maioria dos casos, mesmo em homens inférteis, os portadores são assintomáticos. Alguns homens apresentam queixam de dor leve e intermitente em peso e aumento do volume da Bolsa Testicular. O diagnóstico deve ser baseado no exame físico com a palpação das veias dilatadas em pé e em repouso e ás manobras de esforço, as vezes associa-se achado de atrofia com assimetria e diminuição do volume testicular. Estes achados clínicos, são confirmados em exames subsidiários, sendo mais largamente difundido o Ultrassom com Doppler de bolsa testicular.

De acordo com a evolução, a Varicocele é classificada em 3 graus:

  • Grau I: consegue-se palpar apenas durante a manobra de força abdominal;
  • Grau II: consegue-se palpar sem dificuldades;
  • Grau III: o diagnóstico é realizado apenas com o exame visual.

Não há relação consistente entre o grau da Varicocele e o estágio da disfunção testicular. Nos casos em que não se identifica a Varicocele no exame clínico, mas aparece no exame de ultrassonografia, denomina-se subclínica.

Infertilidade

Embora exista uma relação entre Varicocele, encontrada em torno de 19 a 41% dos homens de casais inférteis; 2/3 dos homens portadores na população geral são férteis. Devido a sua presença comum e fácil identificação, constitui a principal causa tratável de Infertilidade masculina. No entanto apenas 15 a 20%, dos homens inférteis portadores, tem a varicocele como causa isolada e se beneficiam do tratamento, tornando-se férteis.

Alterações seminais

Anormalidades na concentração e qualidade espermáticas são frequentes em pacientes inférteis com varicocele, e podem representar anormalidades da função testicular.

Varicocele: Tratamento

Tratamento

O tratamento dessa afecção é cirúrgico e a conduta pode ser tomada em adultos com achados clínicos e alterações seminais, assimetria (>20%) ou hipotrofia testicular (diminuição do volume), e em pacientes com varicocele grau III associado também a alterações seminais, em casais inférteis. Na adolescência, a interrupção do desenvolvimento testicular, pode ser reversível após a correção cirúrgica (50 a 90%); quando retomado o crescimento testicular ocorre aumento da densidade e qualidade espermática. Nos casos subclinicos, sem achados ao exame físico, a indicação cirúrgica é discutível. Varicocele na ausência de alterações seminais, não é suficiente para indicação de correção cirúrgica em casos de infertilidade conjugal. Tendo em vista o caráter progressivo da doença, os pacientes devem ser seguidos anualmente, devido ao potencial efeito deletério sobre a função testicular.

Inúmeras técnicas são propostas, todas visam a ligadura e secção, com interrupção do fluxo nas veias dilatadas. A técnica mais utilizada é a sub-inguinal com magnificação, realizada por meio de uma pequena incisão na região inguinal e abordagem microscópica para verificação dos vasos dilatados e adequada preservação das outras estruturas adjacentes (artéria testicular, vasos linfáticos e nervos, e do canal deferente).

Resultados

Aproximadamente 70% dos pacientes apresentam melhoria dos parâmetros seminais, após 3 a 9 meses do procedimento cirúrgico. Os pacientes devem realizar exames a cada três por um ano, em 1 ano as taxas de gestação oscilam entre 33 a 46% e quando devem aparecer melhora nos resultados seminais. Após o primeiro ano da correção cirúgica, a falha de resultados reprodutivos impõem outros tratamentos, como T.R.A. As recidivas e complicações são raras, quando se utilizam técnicas adequadas.

Considerações

  • A cirurgia corretora da Varicocele constitui método efetivo no tratamento desta causa como Infertilidade masculina;
  • No tratamento de casais inférteis, deve-se procurar a Varicocele em homens com alterações seminais;
  • A técnica cirúrgica adequada deve garantir a ligadura efetiva das veias e preservação das demais estruturas adjacentes, preferencialmente com o uso de magnificação óptica;
  • A cirurgia corretiva deve preceder as Técnicas de Reprodução Assistida (T.R.A.), quando houver causa masculina na presença de Varicocele. Em casos de outros fatores associados, idade da Mulher acima de 35 anos, ou risco reprodutivo progressivamente evolutivo (recidivas de endometriose, Câncer, e outras doenças e condições graves), as T.R.A. devem ser priorizadas.
  • A decisão do tratamento deve ser compartilhada com o paciente, mediante consentimento livre pós-esclarecido, sobre opções, técnicas, riscos e resultados.